woensdag 25 februari 2015

De maakbaarheid van de mens

Eigenlijk is de maakbaarheid van de mens nog een lastigere opgave dan de maakbaarheid van de samenleving. Want sturen van individuen vraagt aandacht voor uitzonderingen. Is het je eigen schuld als je die uitzondering bent?

Als je de vrachtwagens een kortere neus wilt laten hebben, hef je belasting over de totale lengte van de vrachtwagen, wil je zo'n Amerikaanse lange neus, dan tel je alleen het vrachtgedeelte. Dat is de simpele manier om de samenleving een beetje te maken. 

Zo krijg je vuil benzinegebruik teruggedrongen (de schone versie maak je goedkoper) of krijg je meer mensen aan het werk (je verlaagt de uitkeringen). In al die voorbeelden gebruik je prikkels om grote groepen te sturen. Lastiger is het om de mens te maken. Want er zijn altijd mensen met complexere problemen die niet gemakkelijk aan het werk kunnen of niet kunnen investeren in een andere vrachtwagen. Het gemiddelde is gemakkelijk bij te sturen, de uitzonderingen veel moeilijker.

Maakbare mens
Hoewel de maakbaarheid van de samenleving her en der afgeserveerd is, staat de maakbare mens volop in de belangstelling. Aandacht was er gewoon niet: de uitkering was een fabrieksproduct dat zo snel en efficient mogelijk geleverd moest worden. Nu is het omgekeerde het geval. Zo min mogelijk uitkeringen en je stuurt op de maakbare mensen met boetes. Dat gaat subtiel en soms erg goed.

Bij het gesprek over bijstandsuitkeringen wordt de ambtenaar geleerd zo snel mogelijk te gaan praten over wat wèl kan. En alle aandacht voor wat de aanvrager zelf gaat doen. Niet doorpraten over zijn problemen, maar ook niet praten over “Hoe lossen we dit op?“ of “ik ga u helpen om ...”. Verkeerd taalgebruik zou er anders voor zorgen dat de aanvrager van een bijstandsuitkering achterover gaat leunen. Eerst duidelijk maken dat de aanvrager passend werk zal moeten accepteren en dat passend werk niet hetzelfde is als leuk werk. Doe je dat niet, dan is er ook geen geld. Dan niet kijken hoe “we” dat aan gaan pakken, maar gewoon vragen “wat gaat u nu doen?”. Vroeger werd er nog wel geluisterd naar een “ja, maar”, nu is daar geen ruimte meer voor. Dat werkt verrassend goed. Want meer dan vroeger is voor succes van belang dat de mensen zelf hebben meegedacht over de oplossing en hier wordt stiekem de aanvrager gestuurd naar een “eigen” oplossing.

Dubbeltje op z'n kant
Het gebeurt overigens ook bij uitzendingen van “Een dubbeltje op zijn kant” of “Uitstel van executie”. Eerst wordt de situatie wat erger voorgesteld. “Als je zo doorgaat, loopt je schuld elke maand met 500 euro extra op” of “Ik zie dat jullie katten hebben, met jullie huidige uitgaven zullen die er uit moeten”. Het valt nog mee dat er niet gesuggereerd wordt de kinderen uit te plaatsen omdat die toch wel duur zijn. Vervolgens wordt de schuldenaar gevraagd wat hij (of zij) er aan gaat doen. Let maar op, de schuldenaar wordt naar de telefoon gedirigeerd. De schuldenaar moet ook overstappen van verzekeraar en energieleverancier, want daar verdient “Sloop de crisis” aan. (Van mij mag het, overstappen is vaak verstandig) Vervelende klusjes mogen niet overgenomen worden door de presentator. Omdat het soms wat lang duurt maakt een van de mensen wel een afsprak met het uitzendbureau, maar dat is vast omdat de uitzendingen gesponsord worden door een uitzendbureau.

Datzelfde zien we bij de thuiszorg en andere hulp. Eerst in kaart laten brengen wat het eigen netwerk kan doen. Niet te gemakkelijk naar de stand van “hoe kunnen we u helpen”! Opnieuw: de werkwijze kan verrassend succesvol zijn. Niet meegaan in de klaagzang, geen ruimte bieden voor “ja, maar ...”

Eigen schuld, dikke bult
Lastig is dat mensen gemiddeld wel goed terecht komen, maar dat er ook uitzonderingen zijn. Werd vroeger vrijwel iedereen geholpen, nu vrijwel niemand meer. Voor die uitzonderingen die echt pech hebben is steeds minder ruimte voor hulp. En die uitzonderingen zijn er natuurlijk wel. De gok- of alcoholverslaafde kan niet zomaar naar een nieuwe (meestal tijdelijke) werkgever gaan. Dat betekent dat het probleem van de verslaafde wel in beeld moet zijn. Is dat niet in beeld, dan volgt korting op de uitkering. Dat geldt net zo goed voor die schizofreen, maar ook voor die MBO'er van 55-plus die zijn hele leven administratief werk heeft gedaan.

Het is blijkbaar allemaal onze eigen schuld. Verslaving los je op door niet mee te drinken of te gokken, obesitas door minder te eten, verkeerde opleiding door bijscholing. Klinkt logisch, maar de vraag is of de werkelijkheid wel zo simpel is.

Wet van de generieke overheid
Het is eigenlijk een bevestiging van wat ik de Wet van de generieke overheid noem. Dat gaat als volgt. Er is een probleem waarvan iedereen vindt dat de overheid hier iets aan moet doen. Daardoor komt er een oplossing voor het probleem. De Wet van de generieke overheid zegt dat dit een generieke oplossing zal zijn. Daardoor wordt er veel meer hulp geboden dan nodig is. Al snel blijkt dat die generieke oplossing teveel mensen helpt die het niet nodig hebben (of teveel mensen tegen zichzelf beschermt die dat niet nodig hebben). Vervolgens nemen de kosten toe en verzint de overheid hier een oplossing voor.  De Wet van de generieke overheid zegt dat hier weer een generieke oplossing komt. Daardoor wordt niet alleen de mensen die geen hulp nodig hebben hulp ontnomen, maar krijgen de mensen waar het oorspronkelijk om ging te weinig of geen hulp. De overheid kan moeilijk rekening houden met het feit dat er nu eenmaal verschillen zijn tussen mensen. Dat heeft misschien te maken met bureaucratie, maar vooral ook met de eenvoud van generieke oplossingen (en de complexiteit van specifieke oplossingen)..

Nasi maken
Bij de zorg zien we de keukentafelgesprekken met als doel die uitzonderingen te ontdekken. Verstandig, maar ik hoorde al dat er voor echte diagnose weinig ruimte is. Die oudere vrouw die te trots is om toe te geven dat ze het huishouden echt niet aan kan, mag zelf gaan poetsen. Want haar kinderen wonen te ver weg en ze wil niet toegeven dat die kinderen bijna nooit komen. Die depressieve moeder die eenzaam is, wordt naar het buurthuis gedirigeerd, want op de vraag: Wat kun je goed? klonk als antwoord “Nasi maken”. Dat wordt dus nasi maken in het buurthuis. Best een aardig idee, maar was er meer aan de hand? We weten het niet. Wat we wel weten: als deze moeder eenzaam blijft is het blijkbaar haar eigen schuld.

maandag 23 februari 2015

Hoeven psychiaters zich niet te verantwoorden?

Psychiaters en psychotherapeuten zijn de bemoeienis van verzekeraars beu. Sommigen willen zelfs niets meer te maken hebben met verzekeraars. Zie de VK van vandaag. Is het terecht dat verantwoording door psychiaters over bestede gelden teveel gevraagd is? 

Ik betaal maandelijks mijn premie aan mijn verzekeraar. Dat doe ik zonder aarzeling. Ik vind het Nederlandse systeem dat gebaseerd is op verplichte verzekering en solidariteit niet transparant genoeg, er kan nog veel gewonnen worden met betere efficiëntie, maar het hoort wel bij de betere systemen in de wereld. De gedachte dat er hulp is voor mensen die dat nodig hebben vind ik geruststellend.

Lastig is dat er in elk anoniem systeem nogal wat verspilling kan ontstaan. Als iemand ziek is en hij houdt zich niet aan zijn medicatie betaal ik mee aan zijn zorg, maar doet hij niet alles om de kosten redelijk te houden. Als iemand naar een kwakzalver gaat, heb ik liever dat de betaler (de verzekeraar) zegt dat dat niet op kosten van het collectief mag. Gebedsgenezers en magnetiseurs mogen doen wat ze willen, maar ik hoef er hopelijk niet aan mee te betalen.

Dat wordt wat lastiger voor regulier opgeleide mensen in de medische wereld. Van een psychiater mag je verwachten dat hij deugt: hij heeft een opleiding en begeleidt mensen bij hun psychische klachten. Toch begint hier wel een lastig dilemma te ontstaan. Wat mag je verwachten als verantwoording voor de rekening? Ik geloof best dat negen op de tien psychiaters deugt, waarschijnlijk meer. Maar ik denk dat de eerstelijns psychologische zorg zo'n 70 tot 100 miljoen kost. Daar mag toch wel een verantwoording over komen zou ik zeggen.

Dat verzekeraars vervolgens maar al te graag teveel werk vragen (omdat ze het weinig kan schelen of ze anderen aan het werk zetten) zal zeker waar zijn. In reactie op de verzekeraars zei een psychiater dan ook “de zorgverlener moet de patiënt dienen, niet de verzekeraar”. Of duidelijker: “de dokter moet over zijn patiënt zijn bek houden”. Er zijn dan ook psychiaters die uitsluitend werken voor mensen die zelf de rekening betalen. Verzekeraars moeten dan ook zonder enige vraag alle rekeningen moeten betalen. Natuurlijk moet je een vorm van verantwoording zoeken die recht doet aan de privacy. Maar tegelijk wil ik toch dat iemand die goed betaald krijgt verantwoording biedt voor het betaalde werk.

Daarom is op die reactie nogal wat af te dingen. Wij betalen met zijn allen voor die psychiater. Dat doen we graag, maar het is dan toch niet zo dat hij niets met ons als betalers te maken heeft.

Mijn stelling is juist omgekeerd: als je niet controleert zal dat op termijn leiden tot het verdwijnen van collectief gefinancierde zorg. Ook psychiaters moeten zich kunnen verantwoorden.

maandag 9 februari 2015

Netwerkrekening van buurtproblemen


Ik zou wel eens een netwerkrekening willen zien. De rekening van een netwerk van organisaties die zich met buurtproblemen bezig houdt. Niet de rekening van de schuldhulpverlening, of de gezinszorg, maar het geheel. Daarmee zou ik vervolgens willen zien of het geld goed besteed wordt. Het opent de weg naar een persoonsvolgend of probleemoplossend budget waarbij nieuwe oplossingen mogelijk worden.

Natuurlijk heeft iedereen zo zijn problemen en probleempjes. Maar soms zijn de problemen te groot om zelf op te kunnen lossen. In beleidstermen: de zelfredzaamheid is in gevaar. Daar krijgt de hulpverlening een rol. Lastig is dat het vaak gestapelde problemen zijn waar de zelfredzaamheid in gevaar komt. De omgeving van de mensen raakt betrokken vanwege overlast.

Laat ik een voorbeeld geven. Iemand is verslaafd aan alcohol, daarvan hebben we er zo'n 600.0000. Maar dit is iemand in gezin A die een kwade dronk heeft en zelf krijgt hij de boel niet op orde. Er ontstaan schulden, de kinderen worden verwaarloosd of de vrouw wordt mishandeld, de man wordt ontslagen: kortom, dit wordt te groot. Hier zou ik dan wel eens een netwerkrekening van willen zien.

Familie A komt vaak bij de huisarts: de man heeft last van zijn gezondheid en de mishandeling leidt tot lichamelijke kwalen bij de rest van het gezin. De verzekeraar ziet de kosten rond dit gezin dus oplopen, de vrouw slikt nu medicijnen omdat ze het niet meer aankan. De schuldhulpverlening wordt ingeschakeld, de arbeidsvoorziening is ermee bezig. De huur wordt niet betaald en de woningcorporatie is ermee bezig. Jeugdzorg is ermee bezig en op school krijgen de kinderen extra aandacht omdat de school ziet dat de kinderen niet goed meekomen.

Ik zou een ander voorbeeld er aan toe willen voegen. Tante B is oud en vereenzaamd. Haar kinderen wonen ver weg. De buren hebben er last van dat ze midden in de nacht opstaat, ze geeft overlast. De politie heeft haar al eens midden in de nacht rondzwervend gevonden. Ze krijgt thuiszorg, maar heeft eigenlijk meer aandacht nodig en wat gezelligheid van buurtgenoten. Verder beginnen haar financiën een probleem te worden: haar man deed die vroeger en ze is te trots om hulp te vragen, maar ze krijgt betaalachterstanden. De huisarts krijgt haar vaker op bezoek door kleine ongelukjes.

Tenslotte is er Piet C. Piet C is niet ziek, maar wel vereenzaamd. Dat leidt tot veelvuldig huisartsbezoek met kleine vaak ingebeelde klachten. Piet is verder voor niemand een probleem, maar weet niet hoe hij zich weer nuttig zou kunnen maken voor zijn omgeving.

Een deel van de netwerkrekening in deze buurt zou er zo uit kunnen zien:


huisarts verzekeraar schuldhulp-verlening woning-corporatie school thuis-
zorg
dag-
besteding
jeugdzorg vrijwilli-
gers
Vrienden en familie
Gezin A ++ ++ ++ + ++

++

Tante B
+ + +
++ ?
+ +
Piet C ++ ++








Het gaat hier uiteraard om situaties die in de nieuwe buurtteams de aandacht zullen krijgen. Maar interessant is dat die wel afstemmen en doorgeven, maar dat de gezamenlijke rekening nooit bekeken wordt. De netwerkrekening zou kunnen laten zien hoeveel geld er in bepaalde problemen gestoken wordt. Met een netwerkrekening zou je kunnen zien of het geld wel efficiënt besteed wordt. En je zou kunnen bekijken of er andere oplossingen mogelijk zijn. Niet de organisatie, maar het probleem en de mens staat centraal! Er kan dan echt gezocht worden naar gedeelde besluitvorming: waarbij de mensen zelf, hun vriendennetwerk en de hulpverleners betrokken raken.

Gedeelde besluitvorming
Het voordeel van gedeelde besluitvorming en bijvoorbeeld een huisarts die niet alleen een patiënt, maar ook een burger ziet is dat de grenzen tussen disciplines vervagen. Een mooi initiatief is het project “Welzijn als medicijn”. Dat gaat uit van het activeren van mensen die bij de huisarts komen met klachten zonder aanwijsbare medische oorzaak. Die lichamelijke kwalen komen veelal voort uit gevoelens van ongeluk. De oplossing ligt dan ook niet bij de zorg maar bij welzijn, zegt men in Nieuwegein. Daar hebben een gezondheidscentrum en een welzijnsorganisatie de handen ineengeslagen. In ons geval wijst de huisarts Piet C er op, dat er in het buurthuis activiteiten worden georganiseerd voor dementerende ouderen, zoals tante B. Zou Piet daar niet de handen uit de mouwen willen steken? Het grappige is dat daar zorg en participatie door elkaar gaan lopen. En dat is precies de werkelijkheid. De mensen zijn niet alleen patiënt of burger, en willen in zijn totaliteit worden gezien en behandeld: als mens.

Of de gemeente er goed in slaagt om mensen veel zelf te laten doen en een goede oplossing te vinden als ze niet zelfredzaam zijn, hangt daarom natuurlijk niet alleen van de gemeente af. Er zijn veel meer organisaties, alleen al de organisaties die door de gemeente worden ingeschakeld, maar ook andere organisaties. 

Netwerksamenwerking
Hoe beter de diverse betrokkenen samenwerken, des te succesvoller is het netwerk om mensen zelfredzaam te laten zijn. Het proberen een netwerkrekening op te maken zal ruimte geven voor nieuwe oplossingen. Want nu weten organisaties niet welke problemen hoeveel geld kosten. Als we zien hoeveel geld er gaat naar familie A, zouden er wel eens organisaties kunnen opstaan die weten dat ze met dat budget veel betere resultaten zouden kunnen behalen. Het geeft kansen voor een probleemgericht budget of een persoonsvolgend budget. In onze netwerkrekening kan de verzekeraar best geld voor ziektekosten besparen door te zoeken naar investeringen in welzijnszorg. Of de woningcorporatie weet door snel te signaleren oplopende kosten bij welzijnsinstellingen te voorkomen.

Het gaat me niet om de precieze getallen bij de netwerkrekening. Ik wil deze vooral gebruiken om betere afwegingen te kunnen maken binnen een netwerk. Want mensen zijn zo divers dat de gedachte dat alles binnen één organisatie opgelost kan worden uiteindelijk een illusie is.